术后伤口感染用什么药,预防手术感染部位使用抗生素的最佳给药时间

来源:重症医学综述目的手术部位感染(surgicalsiteinfections)的处理包括预防、广泛诊断、合适的治疗以及随访。所有这些环节都是密切相关的。本综述简要介绍了该领域的最新进展,特

来源:重症医学

综述目的

手术部位感染(surgical site infections)的处理包括预防、广泛诊断、合适的治疗以及随访。所有这些环节都是密切相关的。本综述简要介绍了该领域的最新进展,特别是新型抗生素的应用,在此复杂领域内可能占据一席之地。

近期研究结果

阿维巴坦和达巴万星是新型抗生素。尽管尚缺乏SSI领域的随机对照研究,但初步数据显示这些新型药物有望替代现行治疗方法。如药敏试验显示标准药物无效,则可根据药敏结果使用新型药物。

总结

SSI的准确诊断受手术类型影响。但早期发现对正确处理所有手术类型都有重要意义。SSI治疗包括持续抗生素治疗、伤口引流、恰当而严格的伤口清创。此后,具体的伤口处理取决于感染的部位和性质。如有可能,根据培养结果调整抗生素。阿维巴坦和达巴万星为新型抗生素,当缺乏合适替代药物时,可根据药敏试验来使用。随访对于植入假体的患者尤为重要。患者出院后随访监测的最佳方案还有待争论。

手术部位感染:当前处置方案与新型抗生素的作用

手术部位感染:当前处置方案与新型抗生素的作用

概述

手术部位感染(SSI)是最常见的院内获得性感染。SSI与住院时间延长、增加治疗费用及较差预后存在相关性。医院和医疗系统的持续监测评估了全世界SSI的发生率。正如欧洲疾控中心最近在全欧洲范围内进行的时点流行率研究报告,金黄色葡萄球菌是SSI最常见的病因。目前的数据表明,根据手术操作类型和伤口分类,SSI的发生率为1.5%~20%。

已知的SSI危险因素包括男性、合并症(如糖尿病)、高ASA分级、手术时间长、非感染原因的翻修手术、手术操作类型如你不是给靖王府的格格治好了老佛爷矫形手术、脊柱手术或心胸植入物手术。

SSI的管理包括预防、诊断、合理治疗以及随访。以上各部分事件又相互关联。本综述简要介绍了这一领域的最新进展,特别是近3年来出现怎么能用在您身上呢?哥哥他也不是病入膏肓了。啊!怎么说我病入膏肓了的新抗生素,可能在这一复杂领域占有一席之地。

预防

预防感染策略是多方面的,重点在于可改变的患者危险因素,如改善宿主情况、优化手术环境、减少细菌负载。

加强主诊医师的认识是重要的第一步。监测是有效的预防工具,然后是对分析数据的恰当使用。将本中心的SSI数据反馈给外科医生有助于改善SSI感染率。

专科手术的风险调整系数能够针对个别患者群体采取预防措施。迄今为止仍是最有用的专科监测程序。因此风险调整系数及其他监测指标多被用作于现行研究的主题。

预防性抗感染治疗可以降低SSI发生率。而一旦使用不当,比如未根据药敏测试结果调整,则问题将持续存在。这将使患者陷于潜在药物毒性和高昂医疗费用之中。此外,不恰当的治疗还可带来抗生素耐药性的进展和传播。数个回顾性研究观察了外科预防性抗生素合理使用情况:尽管一些报告称存在过度使用抗生素而非使用不足,其余研究结果则显示管理方案可促进抗生素使用更为恰当。合理的预防性抗生素使用可改善发病率和病死率。而且术前预防性抗生素减少了医院和健康管理机构的SSI成本。对1988~2014年发表的12项研究的分析支持了这一观点;其中9项为随机对照研究(RCT),2项研究嵌套于RCT,另有1项为回顾性图表综述。

近期研究显示,择期手术切口内预防性使用抗生素与SSI发生率下降之间无相关性。一项大型多中心回顾性队列研究纳入2859例后路脊柱内固定手术患者,值得关注。

由于金黄色葡萄球菌是最常见的SSI病原菌,去定植可能是一种合理的预防措施。因此,预防性和治疗性疫苗成为当前的热点。最近研究显示以金葡菌蛋白A(SpA)靶向的单克隆抗体可显著降低小鼠鼻咽部和肠道的金葡菌定植。尽管先前金葡菌疫苗最常用于介导启动调理吞噬,SpA介导的疫苗可增强针对金葡菌的获得性免疫,由此呈现免疫应答。第一项人类活体内RCT正在进行中。

诊断

SSI的准确诊断与实施操作的类型有关,而早期检测对所有干预措施全程的成功实施都有重要意义。

尽管切口感染常在出院后才被检测到,脏器感染可在术后早期发生。一项1263例结肠术后的回顾性研究强调了随访的重要性,建议使用系统、独立、完善的监测程序多时点地监测SSI。

根据症状诊断SSI存在困难,因为Celsus和Galen所描述的感染典型征象(红肿热痛,功能障碍)可能由手术本身导致而存在误导。

同样,出现于术后即刻的感染的单个症状,如发热,也不甚可靠。比如在心胸手术后的前几天中不明原因发热十分常见;神经外科手术对下丘脑的干扰可导致体温调节紊乱,从而引起术后发热。因此,对仅有发热而其他临床症状不明显的患者,应在术后三天起着重观察。
对发热病例的进一步诊查,下列建议必不可少:

(1)抗感染治疗前留取样本。

(2)血培养:例如在胸骨切口感染病例中,持续发热患者的血培养阳性结果是SSI的第一证据,且其他手术操作也同样适用。

(3)了解常见病原菌:金黄色葡萄球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌属是引起术后伤口感染的常见病原体;后者在临床上较金葡菌少见。

进一步的诊断方法如实验室监测与手术类型有关。例如腹部手术后评估血清淀粉酶和脂肪酶浓度以排除胰腺炎。为了充分评价手术部位情况,需要反复床旁评估、影像学检查,有时还需要穿刺吸引。

治疗

SSI的治疗包括抗生素治疗,伤口引流,必要时伤口清创。具体的伤口处理取决于伤口的位置与性质。如果没有全身感染的迹象,在可行的情况下应当在广谱抗生素使用前获得微生物培养数据。做到这一点,就可以根据培养结果来指导调整抗生素治疗。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)等耐药病原体的出现和传播推动了新型抗生素药物的开发。过去两年中批准了两种重要的药物:阿维巴坦和达巴万星。目前尚缺乏随机对照研究数据,但初步数据显示两种药物都有望成为目前疗法的良好替代。

阿维巴坦是一种非β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂,可以恢复头孢他啶对A类、C类和某些D类产β-内酰胺酶的病原体的活性。一项随机阳性对照双盲II期试验评价了针对复杂腹腔感染患者使用头孢他啶/阿维巴坦+甲硝唑的安全性和有效性,对照组为美罗培南。总共纳入203例患者,分别接受头孢他啶/阿维巴坦+甲硝唑治疗或美罗培南治疗。头孢他啶/阿维巴坦联合甲硝唑组对复杂腹腔感染患者有效且耐受良好,与美罗培南组相同。

在一项前瞻性多中心观察性研究中,182例存在碳青霉烯耐药的肠杆菌感染患者分别接受粘菌素或头孢他啶/阿维巴坦治疗。头孢他啶/阿维巴坦组患者获得更佳预后的概率为64%。在碳青霉烯耐药肠杆菌感染的治疗中,头孢他啶/阿维巴坦可能是粘菌素的合理替代,但仍需要随机对照研究来证实。

达巴万星是一种新近获批的糖肽类亚类——脂糖肽家族的抗菌药物,用于治疗革兰氏阳性病原体。该药物的一个重要特征为半衰期长达7~8天。达巴万星的抗菌活性可与其他糖肽类药物即万古霉素和替考拉宁相媲美,针对性治疗金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、化脓性链球菌、无乳链球菌、咽峡炎链球菌属、粪肠球菌和屎肠球菌(包括氨苄青霉素耐药株)。除此之外,达巴万星在体外还对万古霉素敏感性降低的金葡菌株、万古霉素中介的金葡菌(VISA)以及万古霉素耐药的肠球菌属具有活性。

由于该药物独特的药代动力学使其可每周一次给药,达巴万星可静脉使用且无需长期住院。从而有望替代传统抗菌疗法,但尚不能用于SSI的预防性用药。

除抗感染治疗外,恰当的伤口处理十分重要,实施清创术以清除藏匿细菌的坏死物质并辅以合适的敷料包扎都起到重要作用。

既往认为维持伤口湿润环境有益于伤口愈合。这一点导致伤口治疗中“湿变干”敷料技术(等张生理盐水湿润的纱布覆盖伤口,待干燥后移除可将坏死组织粘附移走的技术)和湿润纱布敷料的广泛使用,目前常用于定植伤口的覆盖。特别是对于外科清创术后的污染或坏疽伤口的初始治疗尤为有益。含药物敷料如含碘或含银敷料,可通过降低细菌含量及促进肉芽形成而利于伤口愈合。近年来,以壳聚糖、透明质酸、弹力蛋白等生物材料制作的敷料引入临床并应用。其中一些生物敷料还与生长因子和抗菌药物结合,以促进伤口愈合。然而,合适的伤口敷料仍是正在进行的临床试验的主题,如目前关于简单敷料、无敷料和组织胶敷料的比较研究。

对于伤口引流后症状仍持续以及合理抗生素治疗已一周的患者,只要技术上许可,所有伤口异物包括网片、缝线、皮肤钉以及坏死组织都要清除。

随访

早先已有报道称骨科术后发生的SSI,对于出院患者多在术后11天(中位数时间)监测到,而术后住院患者确诊SSI的中位数时间仅8天。此外,所有外科专科的术后住院时间都在持续减少,而发生于出院后的SSI比例却在增加。因此,随访就显得格外重要了。出院后监测(PDS)是每名患者随访的重要组成部分。

PDS分为被动监测和主动监测。被动PDS依赖医院内资源,诸如再入院信息或药房记录。对于主动PDS,信息由问卷调查或电话采访来收集,以确认患者的感染状态。PDS的数据质量与更高的实用性和电子监测系统质量相关,且未来会更为精简。

预防骨科手术后SSI而实施PDS在国际上有所不同。挪威监测系统基于2005-2011年间的回顾性数据分析,以研究再入院时的被动PDS能否替代以患者问卷为主的主动PDS。研究者认为多数严重SSI于术后90天内确诊,被动PDS可提前30天确诊,因此可替代主动PDS且不降低敏感性。一个法国团队报道,单独使用在院信息系统实施PDS会遗漏部分晚期SSI,因此强调在一般的在院信息系统之外,还需要PDS常规工具的补充。

因此,PREZIES网络协作(院内感染预警监测门户,荷兰)推荐联合使用以下方法实施随访。第一步,PREZIES为患者建立登记卡:外科医师根据CDC的定义,在一张专门的登记卡上备注好临床症状以及患者是否发生了金葡菌SSI,并将此卡添加到出院小结中。为了实现登记卡系统的可行性,每一名患者在出院后都需要外科医师的复查。第二步,对所有手术患者的出院小结进行回顾检查。两者的结合促进了SSI的高灵敏度监测,并可满足各方面的要求:可在初次入院、再入院或出院期间,以及其他机构治疗时监测到SSI发生。该系统也可以延长到强制随访时间:30天或90天。

结论

手术部位感染可对住院患者和出院患者持续造成发病和死亡风险。应按照预防、诊断、合理治疗的流程进行协同管理,需要临床医师和流行病学家共同关注。

SSI的预防应着力于那些可改变的患者风险因素,如改善宿主状态、手术环境、降低细菌载量。执行得当的预防性抗生素是重要的预防感染策略。

SSI的精确诊断有赖于所实施手术的类型,但早期检测对所有干预手段的成功实施至关重要。

SSI的治疗包括抗生素治疗、伤口引流、必要时伤口清创。具体的伤口处理取决于感染的位置和性质。如有可能,应根据细菌培养结果指导调整抗生素治疗。阿维巴坦和达巴万星是新型抗生素。尽管关于SSI的随机对照试验尚缺乏支持数据,但初步结果显示这些抗生素是现有治疗的良好替代方案。目前这两种抗生素仅能用于药敏试验中。

假体植入的患者尤为需要随访。出院后理想的监测方法还存在争论。

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